Ваше имя:
Ваш возраст:
E-mail
С какого года началось выпадение волос:
Активность выпадения волос по сравнению с прошлым годом:увеличиласьуменьшиласьне изменилась
Зуд кожи головы:ДаНет
Жирность волос:ДаНет
Как часто Вы моете голову? Каким шампунем?
Есть ли у Вас заболевания и волосистой части головы? Какие?
Проходили ли Вы ранее курс лечения волос? Какой?
Хронические заболевания? Какие?
Постоянный прием лекарственных препаратов? Какие?
Состояние волос Ваших родствеников:
Ваш телефон:
