Консультация врача по пересадке и трансплантации волос

Ваше имя:

Ваш возраст:

E-mail

Тип волос

Толщина волос

Цвет волос

С какого года началось выпадение волос:

Активность выпадения волос по сравнению с прошлым годом:

Степень выпадения по Норвуду

Есть ли у Вас заболевания кожи и волосистой части головы? Какие?

Делали ли Вы раньше трансплантацию волос?

Были ли Вам пересажены искусственные волос?

Носите ли Вы парик?

Состояние волос Ваших родственников:

Возраст		Состояние волос

Отец:


Брат 1:


Брат 2:


Дедушка по отцовской линии:


Дедушка по материнской линии:


Дядя 1:


Дядя 2:

Ваш телефон:

Ваши вопросы и комментарии:

Вы можете, также, отправить нам свое фото по E-mail